Нет смысла «на всякий случай» проводить УЗИ щитовидной железы здоровым людям, но стоит отправлять на такую диагностику тех, у кого есть нарушения в работе железы или врач прощупал в ней узел, считает академик РАН, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, заместитель директора «НМИЦ эндокринологии» по научной работе Галина Мельниченко. Таковы рекомендации по оптимальному наблюдению за состоянием щитовидной железы у здоровых и больных людей, основанные на многолетних наблюдениях в России и за рубежом, говорит академик. Также Галина Мельниченко рассказала о самом страшном и самом «легком» раке органа эндокринной системы и внедренных передовых технологиях их лечения в «НМИЦ эндокринологии».
— Галина Афанасьевна, вы давно изучаете опухоли эндокринной системы. Какими они бывают? Трудно ли поддаются диагностике?
— Сложность работы с людьми, имеющими опухоли эндокринной системы, состоит в том, что работа эндокринной системы в организме переплетена с другими двумя интегративными системами – иммунной и нервной. Они связаны между собой, и у них есть общие сигнальные пути, некоторые органы исполняют двоякие функции.
Еще одна сложность состоит в том, что патологические изменения, к которым относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, могут претерпевать не только классические эндокринные органы, такие как железы внутренней секреции, гипофиз, который расположен в черепной коробке, половые органы и так далее. Жировая и костная ткань, ткань кишечника и легких, эндотелий сосудов также могут образовывать опухоли, способные продуцировать гормоны. В таком случае эти органы становятся неклассическими железами внутренней секреции. Опухоли в них также диагностирует, а нередко и лечит команда врачей, «дирижером» которой является врач-эндокринолог.
Третья проблема состоит в том, что граница между доброкачественными и злокачественными опухолями эндокринной системы нередко размыта.
Мы давно занимаемся этими проблемами, наш Центр по лечению опухолей эндокринной системы высоко оценен на правительственном уровне, и в 2018 году президент Центра академик РАН И.И. Дедов стал лауреатом Государственной премии в области науки и технологий за работу, в том числе, и по лечению опухолей эндокринной системы.
— Эндокринная система сама по себе устроена очень сложно?
— Я бы так не сказала. Принципы работы эндокринной системы очень просты. Гипофиз вырабатывает гормоны, которые регулируют деятельность периферических желез внутренней секреции, а нарушение работы этих периферических желез, например, избыток гормонов, будет блокировать деятельность гипофиза. Это отрицательная обратная связь. Но существует и положительная.
Это можно сравнить с машинами в пробке на Садовом кольце. Если этих машин стало много — движение становится медленнее или вообще прекращается. Если же машин на Садовом кольце не будет вообще — ответственные органы поднимут жуткий крик и потребуют, чтобы немедленно на Садовое кольцо перенаправили все другие машины.
— Сколько всего органов в эндокринной системе?
— К классическим железам внутренней секреции относятся гипофиз, эпифиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, тимус, половые железы, мужские и женские, эндокринная часть поджелудочной железы. Последняя ухитряется сочетать функции экзокринного органа по продукции пищеварительных ферментов и эндокринные функции по регуляции углеводного обмена. Половые железы сочетают и функцию эндокринных органов, вырабатывая гормоны, и репродуктивные функции.
— То есть, если опухоль располагается в органе эндокринной системы, то не факт, что лечить ее должен именно эндокринолог? Все зависит от «наполнения» опухоли?
— К сожалению, если пациент мыслит так: «У меня опухоль в щитовидке» — то для эндокринолога это «ни о чем». Нам нужно понять из каких компонентов щитовидной железы создана опухоль: из тироцитов (эпителиальные клетки щитовидной железы) или забредших С-клеток другого происхождения. Отсюда разные прогнозы, разное лечение.
Лечение опухолей экзокринной части поджелудочной железы – работа онколога, гастроэнтеролога и абдоминального хирурга. А вот лечение опухоли поджелудочной из клеток, вырабатывающих инсулин – работа эндокринолога и хирурга, специализирующегося на эндокринных органах или абдоминального хирурга.
— Каждый ли орган может стать неклассической железой внутренней секреции — то есть начать производить гормоны?
— Да, в каждом органе может быть опухоль, способная продуцировать гормоны или гормоноподобные вещества. И даже в коже. С этими новообразованиями разбираются и эндокринологи, и другие специалисты. При этом роль эндокринолога чаще всего в том, чтобы заподозрить и доказать наличие этой необыкновенной опухоли, а в дальнейшем, после ее удаления, обеспечивать необходимое дополнительное лечение.
Впрочем, и классические опухоли эндокринной системы нередко лечат с участием целой команды врачей, — не только эндокринологов.
Для лечения опухолей гипофиза, изредка и эпифиза, может быть нужна помощь нейрохирурга, а порой и радиолога, в работе с больными с опухолями щитовидной железы участвуют и эндокринолог, и эндокринный хирург, и морфолог, и радиолог.
Опухоли паращитовидных желез после подтверждения диагноза лечат оперативно эндокринные хирурги. Более редко встречающиеся опухоли — например, тимуса — лечат торакальные хирурги и онкологи. Помощь гинеколога или уролога нужна при опухолях половых желез.
Главная задача эндокринолога — понять, где расположен источник избыточной выработки гормонов, которая является одним из важнейших сигналов опухоли. Однако у опухоли эндокринной системы может быть и обратный сигнал: разрушение выработки гормонов.
— Получается, что эндокринолог реагирует на две вещи: избыток или недостаток выработки гормонов?
— Нет. Существуют еще опухоли, которые могут не вырабатывать ничего лишнего, быть нейтральными, но вызывать симптомы сдавления окружающих тканей. Это особенно важно для больших опухолей гипофиза или щитовидной железы. Кроме того, существуют такие процессы, как метастазирование и интоксикация.
— Если взять опухоли эндокринной системы, какая из них самая опасная?
— У адренокортикального рака (опухоль коры надпочечника) наихудший прогноз. Он дает наиболее яркую картину злокачественной опухоли — быстро растущего объема, интоксикации.
— Этот рак лечится сейчас?
— Хотелось бы, чтобы он лечился успешнее, но мы можем продлить жизнь.
— Обычно пациент с таким раком погибает через короткий промежуток времени?
— Без лечения человек с такой опухолью не проживет и года. Иногда полутора лет.
Но бывают и победы. В книге «Детская эндокринология» М.А. Жуковского, есть серия изображений девочки, которой удалили большую опухоль — адренокортикальный рак, и которая первой в нашей стране из детей когда-то. В далекие 80-е годы в связи с метастазами в легкие девочка получила митотан (хлодитан) — препарат-адренолитик, разрушающий опухоль.
Много лет спустя на пороге нашей клиники появилась эта девочка, ставшая 25-летней женщиной, с вопросом: «А беременеть-то мне можно»? И это не единственная наша победа даже при таких грозных опухолях.
Сейчас многолетний опыт нашего центра по поиску критериев для персонализации лечения митотаном суммирован в серии публикаций группы морфологов и хирургов нашего «НМИЦ эндокринологии», под руководством кмн Л.С.Урусовой и профессора РАН Д.Г. Бельцевича. Это адъювантная терапия после удаления опухоли, она должна применяться по показаниям, потому что препарат достаточно токсичен.
— А как называется самый успешно излечиваемый эндокринный рак?
— Это папиллярный рак щитовидной железы. Здесь прекрасные результаты, в нашем центре разработана стройная система ведения таких пациентов. Хирурги, радиологи, гистологи сделали очень многое для того, чтобы эти пациенты велись эффективно. В эту систему вмонтирован и рекомбинантный тиреотропный гормон человека – его применение позволяет уточнить в трудных случаях наличие или отсутствие продолженного роста или рецидива, а также помогает избегать осложнений при лечении радиоактивным йодом. Мы надеемся получить отечественный аналог этого препарата вместе с группой под руководством члена-корреспондента РАН И.В. Смирнова в сотрудничестве с ИБХ РАН (директор академик А.Г. Габибов).
— Хорошо ли сейчас диагностируются опухоли эндокринной системы?
— Я бы сказала, даже слишком — и это большая проблемная история. Нигде в мире не проводят скрининговое УЗИ щитовидной железы, чтобы найти что-нибудь у здорового человека.
— Почему?
— Потому что щитовидная железа имеет миллионы отклонений от идеального референса, идеальной структуры. Тем более это касается России — региона йодного дефицита. Отсюда сложнейшая ситуация, которая есть у нас. УЗИ проводят практически всем, находят образование в 2-3-5 мм. По УЗИ-характеристикам – это подозрительное образование, которое может свидетельствовать о папиллярном раке. Щитовидку пунктируют, доказывают, что это папиллярный рак. Теперь перенесемся в Японию или Корею. Там это сделали 30 лет назад, оперировали, после чего – перестали.
— Понаблюдали за пациентами на большом промежутке времени?
— Да. И
выяснили, что жизнь лучше у тех, кого не оперировали, потому что опухоль, как правило, не растет. А тот рак щитовидной железы, анапластический, от которого действительно умирают — невероятная редкость. Он растет очень быстро, его практически невозможно «застигнуть» на стадии крошечного узла.
— Так что же, не делать УЗИ?
— Я считаю, что семейный доктор, или терапевт поликлиники, к которому вы ежегодно приходите на профилактический осмотр, должен пальпировать щитовидную железу. Как только он прощупал узел, он задает себе два вопроса. Первый — как этот узел выглядит, и надо ли уточнять его структуру? В случае, если надо — посылает на УЗИ. Если по УЗИ видно, что это узловой коллоидный зоб — банальная вещь в регионе йодного дефицита — и железа на самом деле работает нормально, то лишний раз надо вспомнить о йодированной поваренной соли. Второе — семейный доктор смотрит на уровень тиреотропного гормона и, при нарушениях в его уровне, направляет к эндокринологу.
— То есть Вы считаете, что на УЗИ нужно посылать только тех, у кого узел прощупывается?
— Да,
именно прощупанный узел надо смотреть на ультразвуке.
— Какие передовые технологии сейчас разрабатываются или осваиваются в «НМИЦ эндокринологии»?
— В первую очередь это то, что связано с ведением больных с различными раками щитовидной железы. Создан новый алгоритм ведения больных с особой C-клеточной опухолью — медуллярной карциномой, разработаны хорошие подходы к ее диагностике, к лечению. Мы активно участвуем в применении новых медикаментов и разрабатываем новые диагностические процедуры. Из них наиболее интересная — оценка кальцитонина в смыве с иглы после пунктата. Это сравнительно новый метод, ему год-полтора.
К числу новых технологий относится разработка законченного алгоритма ведения больных с папиллярным и фолликулярным раком, когда по показаниям проводится удаление опухоли, потом лечение радиоактивным йодом — для усиления эффекта, иногда для наблюдения за больным. Проводится под контролем введения тиреотропного гормона — тироджина. Это отечественная разработка.
Мы серьезно продвинулись по опухолям гипофиза. Диагностика вплотную связана с генетическим тестированием — надо узнать в каких генах произошла поломка. Сейчас такой анализ постепенно входит в рутинную практику, и, даже если опухоль не видна на МРТ (она очень маленькая), мы знаем точно, что она есть.
К числу самых интересных, на мой взгляд, направлений работы нашего Центра, относится изучение опухолей паращитовидных желез, и у нас в стране, благодаря усилиям молодых эндокринологов, работающих под руководством директора Центра, члена – корреспондента РАН Н.Г. Мокрышевой, в настоящее время буквально бум раннего выявления этих опухолей.
Это меняет на глазах ситуацию с ранее крайне запущенными больными – сейчас мы можем помочь им и оперативно, и консервативно, можем выявить наследственные аномалии, приводящие к развитию этих опухолей, можем предсказать возможность формирования других опухолей, в том случае, если поражение паращитовидных желез — первая ласточка из так называемых множественных эндокринных опухолей. При этом, сегодня мы можем не только на ранних этапах вылечить эти опухоли, но и, с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий, обеспечить рождение в такой семье здорового ребенка.