Врач Галина Афанасьевна Мельниченко:
Надо ли писать инЦиденталома или инСиденталома применительно к случайно (без клинического подозрения) выявленной опухоли? Надеюсь, что помимо дискуссии о латинизированной/ англизированной версии слова, врачи узнают новое о каждом 5-м своем пациенте (вне зависимости от специальности). Уже около столетия известно по данным аутопсии, что 20% всех умерших имеют опухоль менее 1 см в диаметре в гипофизе.
Широкое внедрение МРТ привело к тому, что от 10 до 15 из 100 обследованных человек без очевидной эндокринной симптоматики получают заключение о наличии у них аденомы гипофиза диаметром менее 1 см и необходимости посетить эндокринолога. Примерно такое же количество пациентов получают информацию о том, что при соответствующей клинической картине нельзя исключить аденому гипофиза, и еще около 10% получают сведения о том, что у них «неоднородность» гипофиза.
Все это трансформируется в страшную картинку под названием «доктор, у меня опухоль в голове», и с этой минуты жизнь пациентки (реже пациента) превращается в походы к врачам, а жизнь врачей — в назначение более или менее осмысленных исследований и их трактовку.
Что же такое инсиденталомы гипофиза и почему клиническое значение имеет только одна из 2 000 микроаденом — инсиденталом? Почему же нет медицинского смысла в том, что рано обнаружена маленькая опухоль? Ведь каждая большая опухоль была когда-то маленькой?
Но в том-то и дело, что потенциал роста и скорость его различны у макроаденом и микроаденом гипофиза вообще, а само функционирование дирижера эндокринной системы — гипофиза — требует морфологической пластичности, и практически у 20% здоровых людей будут не продуцирующие клинически значимых избытков тропных гормонов. Но вот последнее надо обязательно узнать (потому что у одного из 2000 тысяч как раз и будет не очевидный клинически избыток).
Следовательно, мелкая шалость в виде ненужного МРТ, повлечет новые исследования у всех. Мы тут недавно беседовали о ВМП и «предотвращении всего «. Так, может быть, это и есть предотвращение, МРТ всего тела на всякий случай?
Итак, инсиденталома найдена. Для начала смотрим, протерев глаза, на МРТ, и не путаем с кистой кармана Ратке, при которой в случае маленьких размерах можно плюнуть на все обнаруженное и дальше ничего не делать.
Но если речь идет все-таки об инсиденталоме, то обязательно надо исключить скрытую гормонально-активную опухоль, и нужно исследовать пролактин (при превышении уровня — с фракцией макропролактина), Инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1), кортизол мочи/ слюны в 23 часа или тест с 1 мг дексаметазона в 23 часа.
То есть одно ненужное исследование влечет за собой еще 4, при этом в этих 4-х есть 2,5% шанс ложноположительного ответа, и нужно все это лишь у 1 человека из 2000.
А что делать дальше? Если есть некоторые данные в пользу гормонально-активной опухоли, дальнейшая тактика будет по законам ведения именно этой опухоли гипофиза. Но если нет гормональной активности, то логика дальнейшего наблюдения теоретически строится на динамическом наблюдении за размерами — при этом вероятность того, что в течение ближайших 10 лет эта опухоль увеличится в размерах, практически околонулевая, и все сроки наблюдения скорее придуманы произвольно, чем как-то доказаны.